–Los Planes Adicionales de Salud deben atender criterios constitucionales, en atención a la naturaleza de derecho fundamental y servicio público de la salud, advirtió la Corte Constitucional, tras considerar que estos planes vulneran los derechos fundamentales de sus afiliados cuando les imponen cláusulas genéricas de exclusión.

Los pronunciamientos los hizo a través de la Sala Tercera de Revisiónal al resolver dos acciones de tutela, en las que los accionantes pretendían que se ordenara a dos entidades administradoras de Planes Adicionales de Salud (PAS) que se abstuvieran de imponerles cláusulas genéricas de exclusión.

En el primer caso, Paula, una mujer de 24 años, diagnosticada con diversos trastornos mentales, físicos y neurológicos, alegó que la EPS Compensar –plan complementario- dejó de brindarle cobertura para sus padecimientos asociados a trastornos de la conducta alimentaria. Mientras que, en el segundo caso, Roberto quien actuó en representación de Pedro, su hijo de 4 años diagnosticado con “hipospadia penoescrotal”, reprochó que Colsanitas Medicina Prepagada se negó a autorizar los procedimientos denominados “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos”, necesarios para tratar la patología del niño.

La Sala Tercera amparó los derechos a la salud y a la vida de Paula y Pedro. Asimismo, protegió el derecho a la salud mental de Paula y a la seguridad social de Pedro.

La Corte recordó que la Ley 100 de 1993 contempla la posibilidad de que los afiliados adquieran Planes Adicionales de Salud (PAS), entre los que se incluyen la medicina prepagada, los planes de atención complementaria y las pólizas de salud. Estos planes permiten a los usuarios acceder a beneficios que exceden las garantías del Plan de Beneficios en Salud y que son financiados con recursos privados distintos a las cotizaciones obligatorias.

La Sala explicó que los planes adicionales de salud se desarrollan mediante relaciones contractuales regidas por el derecho civil y comercial, bajo el principio general de que “el contrato es ley para las partes”. Sin embargo, también también existe una faceta constitucional, en atención a la naturaleza de servicio público de la salud y su comprensión como un derecho fundamental. Conforme lo anterior, la Sala recordó los diez criterios que la jurisprudencia ha indicado que deben seguirse en la referida relación contractual.

Criterios aplicables a los PAS

1- Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan [obligatorio] de beneficios.

2- Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones.

3- El acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena fe, como en la confianza mutua entre contratantes.

4- Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben: i) dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario; ii) emplear la debida diligencia en la prestación de la atención médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos; y iii) actuar dentro del marco normativo que regula la materia.

5- Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento.

6- La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato.

7- Se entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en sus anexos en relación específica con el afiliado, siempre que ello se halle justificado constitucionalmente.

8- Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario.

9- Al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución. Especialmente si dichas imposiciones, u omisiones, no se encuentran soportadas en el texto del negocio jurídico e implican el desconocimiento de derechos fundamentales.

10- En caso de duda, ésta debe resolverse a favor de esa parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de invertir los razonamientos jurídicos que se hayan adelantado.

De igual forma, la Sala enfatizó que las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario, pues violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado y constituyen una amenaza a sus derechos. Esta prohibición también aplica para las cláusulas que excluyan todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias o los estudios para su diagnóstico.

En los casos concretos, la Sala consideró que Compensar Plan Complementario vulneró los derechos de Paula, debido a que se abstuvo de autorizar los servicios requeridos para el tratamiento de sus “trastornos de la conducta alimentaria” y las patologías derivadas de aquellos, a través de la red de prestadores del Plan Complementario, con base en una cláusula genérica de exclusión. Esto hizo que se prolongara injustificadamente el inicio del tratamiento interdisciplinar que requería la paciente.

En el segundo caso, la Sala encontró que la exclusión que invocó Colsanitas en el caso de Pedro desconoció el estándar fijado por la jurisprudencia frente a los planes adicionales de salud, en el sentido que las aseguradoras, antes de suscribir el contrato, deben realizar una valoración médica rigurosa que les permita detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones. Además, la Sala observó que el diagnóstico de “hipospadia perineal” no está taxativamente excluido del contrato familiar de servicios de medicina prepagada ofrecida dentro del plan integral de Colsanitas.

Sentencia T-453 de 2025

M.P. Lina Marcela Escobar Martínez

Glosario jurídico

Artículo 49 la Constitución Política: Define que la atención en salud es un servicio público esencial a cargo del Estado.

Ley 100 de 1993: estableció el principio de universalidad, según el cual todos los colombianos deben estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), ya sea mediante el régimen contributivo o el subsidiado. Ambos regímenes garantizan el acceso al Plan de Beneficios en Salud (PBS), conjunto de servicios y tecnologías cuya prestación está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)